Centro Hospitalar Lisboa Norte

Centro de Referência de Paramiloidose Familiar

Polineuropatia Amiloidótica Familiar

O que é a Polineuropatia Amiloidótica Familiar?

A Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF), vulgarmente conhecida como Paramiloidose ou Doença dos Pezinhos, é uma doença rara do adulto, que se manifesta habitualmente entre os 25 e os 40 anos, embora possa ocorrer depois dos 50 anos de idade. 

Resulta da deposição nos tecidos, sobretudo nos nervos periféricos, de uma substância designada por amilóide.

Estima-se que em Portugal existam cerca de 2 mil doentes com paramiloidose.

Quais as causas?

Esta doença hereditária, que resulta de uma mutação (erro genético) no gene da transtirretina (TTR), é transmitida à geração seguinte de forma autossómica dominante, o que significa que 50% dos filhos de um doente poderão vir a herdar o gene responsável pela doença. 

Quais os sintomas da doença?

Os sintomas sensitivos são habitualmente os primeiros a surgir, em particular formigueiros, dor tipo choque elétrico, picada, ardor ou calor; diminuição da sensibilidade à temperatura (frio/quente), que começa nos pés e tem progressão ascendente, atingindo as mãos em cerca de 4 a 5 anos após o seu início.

Noutros casos, a manifestação inicial da doença pode ser perda de peso involuntária, alterações do trânsito intestinal (obstipação ou diarreia alternando com obstipação), dificuldade em fazer as digestões ou um quadro de disfunção sexual. As alterações gastrointestinais vão-se tornando mais acentuadas,podendo associar-se náuseas e vómitos. Podem ocorrer alterações urinárias caracterizadas por dificuldade em esvaziar a bexiga completamente que se pode manifestar como infeções urinárias de repetição, evoluindo para incontinência urinária.

O envolvimento do coração pode não provocar sintomas numa fase inicial, ou manifestar-se como tonturas com as mudanças de posição, palpitações por alterações da condução e ritmo cardíaco e eventualmente ser necessário a colocação de pacemaker. Numa fase mais avançada pode surgir insuficiência cardíaca.

Com a progressão da doença, ocorre diminuição da força muscular que começa nos pés e pernas e progride para os membros superiores em anos, condicionando dificuldades motoras progressivas.

O envolvimento renal pode ocorrer em cerca 30% dos doentes, e embora possa ser uma manifestação precoce da doença habitualmente surge numa fase tardia, conduzindo à falência do rim e à necessidade de diálise.

Podem também ocorrer perturbações visuais, como visão turva, olho seco, glaucoma ou diminuição da acuidade visual, caracteristicamente nas fases mais avançadas da doença.

Sem tratamento, os sintomas agravam-se, causando a morte em média 10-15 anos após o seu aparecimento. 

Como se diagnostica a paramiloidose?

O diagnóstico é realizado por teste genético (análise ao sangue) para confirmação da presença da mutação responsável pela doença. Pode também ser necessário confirmar a presença de substância amilóide em algum tecido através de biopsia.

Nas famílias das pessoas afetadas, é possível identificar parentes portadores do gene alterado e que, por isso, estão em risco de desenvolver a doença. 

O teste genético está disponível a partir dos 18 anos de idade, sendo este realizado em consulta de genética médica, sempre que não existam sintomas da doença (Teste preditivo).

Uma vez que esta é uma doença de agravamento progressivo, é importante o diagnóstico precoce para que possa ser instituída terapêutica atempadamente. 

Como se trata a paramiloidose?

Os doentes com paramiloidose devem ser acompanhados por uma equipa multidisciplinar envolvendo várias especialidades nomeadamente neurologia, genética médica, cardiologia, nefrologia, oftalmologia entre outras, de acordo com o envolvimento de outros órgãos que possam surgir no decurso da doença.

Sendo o fígado a fonte primária da substância amiloide, o transplante hepático é considerado uma terapêutica bem estabelecida para parar a progressão da doença sabendo-se que aumenta a qualidade de vida, se realizado precocemente na evolução da doença. É importante reforçar que este procedimento pode retardar a evolução dos sintomas mas não permite a recuperação dos danos já causados no organismo.

Contudo, o transplante hepático apresenta limitações por ser um tratamento invasivo, com uma mortalidade peri-operatória significativa e associada a diversos efeitos adversos resultantes da imunossupressão prolongada.

O Tafamidis (Vyndaqel©), aprovado pela EMA em 2011 com indicação para doentes em estadio I (marcha sem apoio), é atualmente a única terapêutica farmacológica, oral, disponível para a doença. Este medicamento permite, com um comprimido diário, atrasar a progressão da doença, aumentar a esperança e a qualidade de vida dos doentes. 

Existem outros fármacos em desenvolvimento, nomeadamente o RNA interferencial (RNAi) e os Oligonuleotidos antisense (OAS).Estes fármacos inibem a produção da TTR pelo fígado, prevendo-se que resulte numa diminuição dos depósitos de fibrilhas amilóides no organismo, diminuindo, ou mesmo parando, a progressão da doença. Atualmente estes fármacos estão em fase de ensaios clínicos a aguardar resultados finais de eficácia e tolerabilidade. 

Para lá destes tratamentos, importa referir que os sinais e sintomas da paramiloidose são variados e os pacientes podem necessitar de outros tratamentos sintomáticos para manter as suas atividades diárias.

Consulta de Paramiloidose

História da consulta de PAF

A consulta de Neurologia do CHLN-HSM tem 25 anos de experiência na área, considerado desde 1990 (DR I série, 213 de 14709/1990) como um dos centros de referenciação para doentes portadores de Polineuropatia Amilóide Familiar/Paramiloidose (PAF) do país. Desde essa data a Consulta de Paramiloidose do CHLN, HSM segue todos os doentes e portadores assintomáticos referenciados a este centro. Desde 2015, a consulta de PAF do HSM/CHLN foi reconhecida como Centro de Referência de Paramiloidose a nível nacional (DR, 2ª série - Nº 197, Despacho nº 11297/2015).
A equipa de Neurologia da Consulta de Paramiloidose é a responsável pelo diagnóstico e seguimento dos doentes coordenando a ligação com a restante equipa multidisciplinar de acordo com as necessidades dos doentes e protocolos pré-estabelecidos. Esta equipa multidisciplinar está localizada no mesmo edifício hospitalar (CHLN/HSM) que as outras especialidades, sem que o doente necessite de se deslocar a outra unidade hospitalar, sendo a marcação e orientação para as referidas consultas realizada a partir do serviço de Neurologia. A exceção é o centro de transplante hepático, localizado no Hospital Curry Cabral, com o qual a ligação é feita diretamente com a equipa responsável pelo transplante Hepático, neste centro hospitalar.

Equipa multidisciplinar

 

Especialidade

Função

CategoriaProfissional

Nome

Neurologia
(Equipa Responsável)

Coordenador do CR

Médico

Dra. Isabel Conceição

Avaliação neurológica clinica

Médico

Dra. Isabel Conceição
Prof. Doutor Mamede de Carvalho
Dr. Miguel Oliveira Santos
Dr.ª Catarina Campos

Avaliação neuropatológica

Médico

Prof. Doutor José Pimentel

Técnicas de Neurofisiologia

Técnico

José Castro
Isabel Castro

Técnicas de Neuropatologia

Técnico

Pedro Pereira

Avaliaçao parâmetros Vitais; Administraçao fármacos e.v. em ambulatorio

Enfermeiros

Adelaide Sousa
Elizabete Chibante
Rosa Castanho

Assistência social

Assistente Social

Dra Sara Miranda

Cardiologia

Avaliação cardiológica clinica

Médico

Profª Doutora Conceição Azevedo Coutinho

Cardiologia de intervenção

Médico

Dr Nuno Cortez-Dias
Dr Pedro Marques

Técnicas de cardiopneumografia

Técnico

Susana Gonçalves
Laura Santos

Reumatologia

Avaliação Ósseo-Metabólica

Médico

Dr José Romeu

Unidade de Técnicas de Reumatologia

Médico

Dr. Fernando Teixeira

Oftalmologia

Avaliação oftalmológica

Médico

Prof. Doutor Carlos Neves
Dr.ª Ana Quintas

Técnicas de Oftalmologia

Técnico

Telma Gala

Nefrologia

Avaliação clinica nefrologica

Médico

Dr Fernando Neves

Dra Marta Pereira

Urologia

Avaliação urológica

Médico

Dr David Martinho

Fisiatria

Neuro-reabilitação

Médico

Profª Doutora Anabela Pinto

Nutrição

Avaliação nutricional

Nutrucionista

Dra Claudia Inácio

Genética

Geneticista Clinica

Médico

Profª Doutora Ana Berta Sousa

Geneticista Clinica

Médico

Dra. Oana Moldovan

Psicologa Clinica

Psicólogo

Dra Alexandra Leonardo

 

Organograma

Organograma


 

Exames

NIS

A Escala de Deterioração de Neuropatia (Neuropathy Impairment Scale) permite uma avaliação clínica objectiva do grau de atingimento neuropático. Foi inicialmente desenvolvida para uso na Neuropatia diabética, tendo sido posteriormente adaptada para utilização em outras neuropatias.

Compass 31

O COMPASS 31 (CompositeAutonomicSymptom Score) tem origem num questionário mais completo, o ASP (AutonomicSymptomProfile).
É um inquérito de auto-avaliação que permite aferir a questionar sobre sinais e sintomas de disfunção autonómica.

Inquéritos de qualidade de vida (QoL)

São utilizados dois inquéritos:
O Norfolk QOL-DN – questionário de qualidade de vida orientado para queixas de neuropatia.
O EQ-5D – Questionário sobre qualidade de vida global.

EMG com velocidades de condução

A eletromiografia é um método de diagnóstico que permite avaliar problemas do sistema nervoso periférico ou musculares.
Neste exame são utilizados elétrodos de superfície, em conjunto com pequenas correntes elétricas, de forma a avaliar a capacidade das fibras nervosas de maior calibre transmitirem sinais elétricos.
Utilizam-se também elétrodos de agulha para avaliar a atividade muscular (em repouso ou durante a contração muscular).

Resposta Simpática Cutânea (SSR)

A resposta simpática cutânea é um teste neurofisiológico simples e rápido que representa um potencial elétrico gerado nas glândulas sudoríparas da pele.

Esta resposta pode ser provocada por diversos estímulos, sendo que o mais comum é um estímulo elétrico, e é registada com elétrodos de superfície.
Este teste permite avaliar a função das fibras nervosas de pequeno calibre (fibras C) que inervam as glândulas sudoríparas.

Quantitative Sudomotor Autonomic Reflex Testing (QSART)

O QSART é um teste neurofisiológico que permite quantificar a atividade sudomotora em vários pontos distintos dos membros (antebraço, perna, tornozelo e pé), num determinado período de tempo.
Esta resposta é desencadeada pela iontoforese (aplicação de uma pequena corrente elétrica) de acetilcolina, através de elétrodos superficiais colocados na pele.
Este teste permite avaliar a função das fibras nervosas de pequeno calibre (fibras C) que inervam as glândulas sudoríparas.

Sudoscan

O Sudoscan é um teste neurofisiológico recente que mede a resistência da pele à passagem de uma pequena corrente elétrica através um processo denominado de iontoforese reversa.
Para este teste o paciente coloca ambas as mãos e ambos os pés em placas metálicas que simultaneamente aplicam uma corrente e medem a resistência da pele. Desta forma, quanto mais humidade (suor) houver na pele, menor a resistência à passagem do sinal elétrico.
Este teste permite avaliar a função das fibras nervosas de pequeno calibre (fibras C) que inervam as glândulas sudoríparas.

Potenciais Evocados a Laser

Os potenciais evocados a laser utilizam um laser para aplicar um estímulo ligeiramente doloroso na pele, que vai originar uma resposta ao nível do sistema nervoso central (cérebro).
Este teste tem a vantagem de permitir estimular qualquer área da pele, permitindo avaliar a função de fibras nervosas de pequeno calibre (Fibras Aδ).

Quantitative sensory testing (QST)

O QST é um teste não invasivo que aplica estímulos térmicos e vibratórios na pele, permitindo calcular o limiar de sensibilidade à vibração, ao calor e ao frio.
Este teste permite avaliar a função de fibras nervosas de pequeno calibre (Fibras Aδ).

Ecocardiograma

O ecocardiograma permite obter informação morfológica e funcional sobre as câmaras cardíacas (aurículas e ventrículos), válvulas, paredes cardíacas, grossos vasos e pericárdio.
É possível assim, de modo rápido, indolor e inócuo, despistar doenças das válvulas, tamanho do coração, avaliação da função cardíaca, derrame pericárdico, anómalias congénitas, avaliação de forma indirecta de doença coronária, etc.

Holter

O Holter é um exame que permite o registo continuo do ritmo e da frequência cardíaca durante um período de 24 ou 48 horas , através de um registo electrocardiográfico.
Destina-se a detectar alterações do ritmo cardíaco durante a sua actividade diária normal, e a correlacionar eventuais sintomas referenciados pelo utente ( ex: palpitações, tonturas ou perda de consciência ).

Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial (MAPA)

O MAPA (Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial) permite o registo automático de medições da Tensão Arterial ao longo de 24 horas, à medida que o doente vai realizando as diferentes atividades ao longo dia. Deste modo, será possível relacionar as alterações nos valores registados com as várias atividades que o utente fez, assim como os sintomas por ele descritos.

Cintigrafia cardíaca com Iodo-123 e Cintigrafia óssea (MIBG e DPD)

O MIBG é uma cintigrafia cardíaca que permite estudar a captação de Iodo-123 pelos receptores adrenérgicos cardíacos, avaliando assim a função autonómica cardíaca.
O DPD é uma cintigrafia óssea que permite avaliar a captação de Tecnécio 99 pelo miocárdio, que ocorre se existir deposição de amilóide transtirretina no coração.

Prova de Esforço

A prova de esforço indica se o coração consegue obter fluxo de sangue e oxigénio suficientes quando está a trabalhar no seu máximo, durante o exercício físico. As provas de esforço são por regra realizadas em pessoas com dor no peito ou com outros sintomas que sugerem uma doença coronária, habitualmente após um exame médico e realização de um electrocardiograma (ECG). No entanto, estes exames são, por vezes, usados para outros fins, como a avaliação da eficácia de um tratamento para a doença cardíaca ou a aferição da segurança de um programa de exercício proposto.

Casuística

São seguidos atualmente, nesta consulta, 387 doentes (à data de Dez 2015) portadores da mutação com uma média de 17 novos casos/ano nos últimos 3 anos.
Destes indivíduos 166 são portadores assintomáticos e 221 doentes, dos quais 53% foram submetidos a transplante hepático, 30% tratados com Vyndaqel©, 5% incluídos em ensaios clínicos de novos fármacos e 12% dos doentes não tiveram indicação para iniciar qualquer tipo de terapêutica.


 

Publicações

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Links úteis

Associação Portuguesa de Paramiloidose
http://www.paramiloidose.com/

TTR-FAP Connection
https://www.ttr-fapconnection.com/

Amyloidosis Foundation
www.amyloidosisresearchfoundation.org